●在制定個性化糖化血紅蛋白控制目標時，需要對患者的預期壽命、降糖藥治療風險、治療獲益程度、患者承受治療能力等進行綜合評估
高血糖嚴重威脅人類健康，體內糖代謝紊亂可導致糖尿病的發生，進而引起脂肪、蛋白質、水和電解質等代謝紊亂，甚至帶來眼、腎、心血管、神經系統的損害及其功能障礙等一系列併發症。
空腹血糖和餐後血糖反映某一具體時間的血糖水平，容易受到進食和糖代謝等相關因素影響，有時不能準確反映一段時間內的血糖控制水平。因而，評估血糖是否達標，主要運用糖化血紅蛋白。糖化血紅蛋白是紅細胞中血紅蛋白與葡萄糖緩慢、持續且不可逆地進行反應的產物，紅細胞的壽命一般爲120天，糖化血紅蛋白可反映最近3個月的平均血糖水平。因此，醫生一般通過糖化血紅蛋白值來判斷血糖控制是否達標。
老年人的血糖控制目標應該是多少？每位老年糖尿病患者目標是否一樣？一位剛退休的60歲患者和一位腫瘤晚期90歲的臥牀患者，血糖控制目標有區別嗎？
1.糖化血紅蛋白小於7.5%：適用於預期生存期大於10年、較輕併發症及伴發疾病、有一定低血糖風險、應用胰島素促泌劑類降糖藥物（磺脲類）或以胰島素治療爲主的2型和1型糖尿病患者。
2.糖化血紅蛋白小於8%：適用於預期生存期大於5年、中等程度併發症及伴發疾病、有低血糖風險、應用胰島素促泌劑類降糖藥或以多次胰島素注射治療爲主的老年糖尿病患者。
3.糖化血紅蛋白小於8.5%：預期壽命小於5年、完全喪失自我管理能力等情況，糖化血紅蛋白的控制標準可以放寬至小於8.5%。同時需避免嚴重高血糖引發的糖尿病急性併發症和難治性感染等情況發生。
爲什麼生存期是一個重要的參考指標呢？因爲慢性高血糖引起的損害有一定的時間效應。美國糖尿病學會推薦，在制定個性化糖化血紅蛋白控制目標時，需要對患者的預期壽命、降糖藥治療風險（β細胞功能、低血糖發生、體重增加）、治療獲益程度（已有合併症、臟器功能異常程度）、患者承受治療能力（自我管理水平、醫療條件）等進行綜合評估。
根據現有研究結果，權衡利弊，對於預期壽命長於10年、低血糖風險小、預計治療獲益大、有較好醫療支持的老年糖尿病患者，糖化血紅蛋白控制標準以小於7%爲佳。相應空腹血糖小於7毫摩爾每升和餐後2小時血糖小於10毫摩爾每升，且需減少血糖波動，並長期保持上述血糖水平。對新診斷、相對年輕、預期生存期大於10年、無併發症及伴發疾病、降糖治療無低血糖風險、不需要降糖藥物或僅用單種非胰島素促泌劑降糖藥、治療依從性好的患者，可以考慮控制到接近正常水平。
什麼情況被判定爲有低血糖風險呢？有低血糖風險的因素包括老齡、糖尿病周圍神經病變、腎功能受損、體重低、糖尿病病程較長和此前有嚴重低血糖發作等。有心血管風險因素的患者，低血糖可使心率加快或者出現心率和節律波動，收縮壓升高，心肌收縮力增強從而增加心血管疾病風險。這種心臟應激增加在2型糖尿病合併冠心病的老年患者中，可使已有的動脈粥樣硬化斑塊不穩定。
總之，血糖控制目標絕不是一刀切，而是因人而異，老年糖尿病患者應在醫生指導下進行血糖調控，實現個體化治療。
（作者爲北京大學人民醫院老年科主任醫師）
瑞麗谷
